ЛКЗ и беременность

Эту фразу до сих пор очень часто слышат пациентки, планирующие исправить зрение не только от бабушек на лавочке, но и от врачей различных специальностей.

При этом клинический опыт выполнения таких операций, который лично у меня насчитывает уже почти 20 000, не находит логичного обоснования данному устоявшемуся мифу. Рефракционные хирурги, как правило, наблюдают своих пациентов после операции и если бы происходило массовое падение зрения у такой социально активной группы пациенток, как молодые женщины, то незаметно для общественности это бы пройти не смогло, учитывая миллионы выполняемых лазерных коррекций в мире!

Около 10 лет назад мы проводили исследование долгосрочных результатов лазерной коррекции так называемой «сверхвысокой миопии» (более 10 диоптрий) по технологии фемтоЛАЗИК, в которое входило более 200 человек, примерно половину из которых составили представительницы прекрасного пола. Результаты работы подтвердили достаточно (по признанным стандартам оценки показателей рефракционных операций) стабильные результаты даже у такой сложной группы пациентов при условии жесткого отбора, использования современных технологий и полноценного фармакологического сопровождения, учитывающего особенности глаз пациентов, много лет до этого пользовавшихся контактными линзами.

А что же мировое научное сообщество? Мнение однозначно: миопия и беременность – практически не соприкасающиеся понятия! Многолетнее исследование, включавшее более 1800 женщин показало отсутствие достоверного снижения рефракционных параметров у женщин после КРО, которые перенесли беременность в постоперационном периоде [1].

Известный офтальмолог и специалист в рефракционной хирургии – Анастасиос Канеллопулос (США) несколько лет назад задался вопросом:

В его проспективном исследовании участвовали 128 женщин репродуктивного возраста, планировавших беременность после лазерной коррекции зрения.
За весь период исследования:

• 1 месяц и 12 месяцев после ЛАЗИК
• третий триместр беременности
• через 12 месяцев после родов

все пациентки сохранили стабильные зрительные функции, достигнутые после ЛАЗИК до беременности [2].

На этот вопрос был дан ответ еще в далеком 1997 году, когда исследователи провели анализ рефракционных результатов у женщин репродуктивного возраста, забеременевших в течение года после операции ФРК.
У 66% пациенток наблюдался регресс рефракционного результата за счет гиперплазии (утолщения) эпителия, обусловленного, предположительно, изменением гормонального фона во время беременности! [3]
Это находит клинические подтверждения и в нашей клинической практике, отмечавшей отклонения в течение послеоперационного периода ФРК у женщин с гормональными нарушениями и при наступлении беременности в раннем послеоперационном периоде. С учетом того, что длительность репаративной регенерации (заживления) составляет 10-12 месяцев, в рекомендациях пациенткам, планирующим этот вид лазерной коррекции зрения, уделяется особое внимание гормональному фону как до, так и после операции. При наступлении беременности в более позднем периоде (в срок более 1 года), отличий в стабильности зрительных функций отмечено не было.

Да, конечно!

Изменения переднего сегмента глаза при беременности и в раннем послеродовом периоде

• Веки: у многих беременных появляется коричневая пигментация (хлоазма беременных) за счет усиления меланогенеза и меланоцитоза
• Слезный аппарат: синдром сухого глаза - частая жалоба, возникающая за счет прямого воздействия на слезные ацинарные клетки гормона пролактина, трансформирующего фактора роста бета-1 (ТФР-β1) и эпидермального фактора роста. Данное состояние требует подбора слезозамещающей терапии, благо большинство препаратов искусственной слезы содержат в своем составе не противопоказанные при беременности вещества – гиалуроновую кислоту в различной концентрации
• Роговица: в ряде случаев отмечается увеличение толщины и кривизны роговицы за счет повышенного содержания в крови эстрогена и прогестерона, это может проявляться в небольшой миопизации, исчезающей через некоторое время после родов и на фоне нормализации гормонального фона. Как правило, подобные изменения нивелируются через 4-6 месяцев после родов, поэтому если родившая женщина задумывается о лазерной коррекции зрения, то целесообразно отложить этот шаг на полгода, когда изменившаяся рефракция вернется к своим первоначальным «добеременным» показателям
• Хрусталик: достаточно часто во время беременности отмечается транзиторное нарушение аккомодации в виде ее избыточного напряжения или слабости за счет активации симпатической нервной системы на фоне тревоги, стресса или бессонницы. Эти изменения могут характеризоваться как появлением или увеличением «ложной» миопии, так и затруднением длительной работы на близком расстоянии и развитием астенопии (разнообразных дискомфортных ощущений, вплоть до головных болей и двоения). Исходя из основной психоэмоциональной причины данных симптомов, скорость их обратного развития коррелирует с гармонизацией психического здоровья молодой мамы
• Гидродинамика: в исследовании было показано усиление продукции внутриглазной жидкости за счет увеличения уровня прогестерона и кортизола, что может стать триггерным моментом к развитию глаукомы при наличии определённых факторов риска в виде анатомических особенностей дренажной системы, обеспечивающих отток камерной влаги [4]

При эмметропии (идеальном зрении здорового глаза) во время физиологической беременности выявлено снижение контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, нарушение функции световых каналов колбочковой системы, что свидетельствует о функциональных изменениях в фоторецепторах.
До 6 месяцев после родов сохраняются изменения в колбочковой системе сетчатки и в нейронах второго порядка, что свидетельствует о нарушении ауторегуляции на уровне фоторецепторов [5].

При гестозе – тяжелом осложнении беременности, сопровождающемся артериальной гипертензией, поражением почек и других органов, могут отмечаться существенные изменения в центральной зоне сетчатой оболочки глаза, что требует привлечения офтальмолога для оценки ее состояния. К счастью, при современном состоянии акушерской службы, такие осложнения при соблюдении режима наблюдения за беременными и выявлении ранних признаков неблагоприятного течения, возникают достаточно редко.

В традициях советской и пост-советской медицины достаточно прочно укоренился агрессивный тренд на массовое направление близоруких беременных на кесарево сечение. Практически ни в одной зарубежной стране подобного подхода вы не увидите и не зря! Риск интраоперационных и послеоперационных проблем у матери и малыша при полостной операции во много раз выше, чем те потенциальные риски, который могут быть связаны с гипотетическим проблемам с сетчаткой при родах через естественные пути. Поэтому в настоящее время офтальмологических противопоказаний к естественным родам практически не осталось (ну, может быть, свежая неоперированная отслойка сетчатки…). А какова же тактика офтальмологического наблюдения за беременной? Чаще всего профилактический осмотр офтальмолога рекомендуется на 12 и 30 неделе беременности для оценки состояния сетчатой оболочки глаза и выявления потенциально опасных дистрофий («решетчатая», «след улитки», витреоретинальные тракции). В случае выявления подобных проблем (всего лишь несколько процентов вероятности попасть в это число), беременной будет рекомендован профилактическая лазерная коагуляция (отграничение слабого места) и далее можно спокойно отправляться на роды через естественные пути без риска для глаз. А причем тут миопия? Вероятность возникновения дистрофических очагов выше при увеличении длины глазного яблока, что характерно для близорукости. Поэтому такие пациентки требуют более пристального внимания.

Для прогрессивного офтальмологического сообщества, работающего по принципам доказательной медицины, представленная выше тактика = норма рутинной практики, но, к сожалению до сих пор достаточно часто на прием приходят женщины с миопией и идеальной сетчаткой, которую офтальмологи с легкой руки благословили на кесарево сечение, женщины, которым выполнена круговая лазерная коагуляция по поводу не опасных дистрофий и те, кто ждут рождения всех запланированных детей, чтобы только после этого отправиться на лазерную коррекцию зрения. А с учетом того, что детородный возраст в последнее время очень сильно увеличился, то женщины приходят к нам, хирургам, около 40-45 лет и в некоторых случаях коррекция становится бессмысленной затеей… но это уже другая история…